Pressione, la pastiglia al mattino o la sera? Cosa dicono gli studi e perché decide il medico

Questo articolo ha scopo informativo e non sostituisce il parere del medico. Non modificare mai da soli l’orario o le dosi della terapia per la pressione: ogni cambiamento va concordato con il proprio medico o cardiologo.

Milioni di persone prendono la pastiglia per la pressione ogni mattina, per abitudine, senza essersi mai chiesti se quello sia il momento giusto. La cronofarmacologia, cioè lo studio di come cambia l’effetto di un farmaco a seconda dell’ora, si è occupata a lungo di questa domanda. La risposta, oggi, è meno semplice di come viene raccontata: per la maggior parte dei pazienti l’orario non sembra cambiare l’esito, ma per alcuni profili la questione resta aperta. In ogni caso, la decisione spetta al medico, e cambiare orario di testa propria è un rischio da evitare.

La pressione ha un suo orologio

La pressione arteriosa non è un valore fisso. Segue un ritmo nelle 24 ore, legato all’orologio biologico interno. Di norma è più alta durante il giorno e scende durante il sonno.

Questo calo notturno si chiama dipping. In una persona sana la pressione, di notte, scende del 10-20 per cento rispetto ai valori diurni. Chi ha questo comportamento è chiamato dipper.

Non tutti però funzionano così. In alcune persone la pressione notturna scende poco, meno del 10 per cento: sono i non-dipper. In altri casi, ancora più particolari, di notte la pressione addirittura sale: si parla di reverse dipper. Sia i non-dipper sia i reverse dipper hanno, in media, un rischio cardiovascolare più alto. Un altro momento delicato è l’alba, quando la pressione risale rapidamente: è la fascia oraria in cui si concentrano molti infarti e ictus.

Da qui era nata un’ipotesi ragionevole: se in certe persone la pressione non scende di notte, forse spostare il farmaco alla sera potrebbe aiutare. È qui che la ricerca ha dato risposte contrastanti.

Cosa hanno detto i grandi studi

Il primo studio che aveva acceso l’entusiasmo è il trial Hygia, pubblicato nel 2020. Aveva riportato una riduzione superiore al 50 per cento degli eventi cardiovascolari nei pazienti che assumevano gli antipertensivi la sera invece che al mattino. Un effetto enorme, che sembrava chiudere la questione a favore della dose serale.

Quel risultato, però, è stato messo in discussione da molti esperti. Le critiche riguardavano soprattutto il metodo: dubbi sul modo in cui i pazienti erano stati assegnati ai gruppi e sull’assenza di una verifica indipendente degli eventi cardiovascolari registrati. Un effetto così grande, per una semplice variazione d’orario, appariva a molti poco plausibile.

Poi è arrivato lo studio TIME, pubblicato nel 2022, più ampio e più solido: oltre 21.000 pazienti seguiti per una media di 5,2 anni, assegnati per caso alla dose mattutina o a quella serale. Il risultato è stato chiaro e diverso dal precedente: prendere il farmaco la sera non ha portato alcun vantaggio rispetto al mattino sugli eventi cardiovascolari maggiori, cioè morte per cause vascolari, infarto e ictus. Non ci sono state neppure differenze rilevanti sulla sicurezza, come il rischio di cadute.

La conclusione dei ricercatori è pragmatica: per la maggior parte delle persone in terapia, l’orario si può scegliere in base alla comodità e a ciò che aiuta a non dimenticare la pastiglia. La costanza nell’assunzione conta più dell’ora.

Cosa resta da capire

Lo studio TIME ha però un limite che riguarda proprio il punto più discusso: non è stato disegnato per rispondere alla domanda sui non-dipper. Coinvolgeva pazienti ipertesi in generale, non selezionati in base al loro profilo pressorio notturno.

Resta quindi aperta una domanda: le persone che di notte non abbassano la pressione, o quelle che hanno un forte picco all’alba, potrebbero trarre un beneficio dalla dose serale? Le analisi più recenti concordano nel dire che, al momento, non è chiaro. È un’area in cui la ricerca deve ancora dare risposte definitive, e su cui il medico ragiona caso per caso.

Un altro filone interessante riguarda il cronotipo, cioè la tendenza individuale a essere più mattinieri o più serali. Un’analisi collegata allo studio TIME ha osservato meno infarti non fatali quando l’orario del farmaco era in sintonia con il cronotipo del paziente. È un’indicazione preliminare, non una regola.

A cosa serve l’Holter pressorio

Per sapere se si è dipper o non-dipper non basta la misurazione in ambulatorio. Serve un esame specifico: il monitoraggio della pressione nelle 24 ore, chiamato anche Holter pressorio.

È un piccolo apparecchio, collegato a un bracciale, che il paziente indossa per un’intera giornata e notte. Misura la pressione a intervalli regolari, anche durante il sonno, e restituisce il profilo completo delle 24 ore. È l’unico modo per vedere cosa succede alla pressione di notte e capire a quale categoria si appartiene.

Questo esame non serve a tutti in modo automatico. È il cardiologo o il medico a stabilire quando è utile, per esempio in caso di valori difficili da controllare, di sospetta ipertensione notturna o di un rischio cardiovascolare da chiarire meglio.

Le domande giuste da fare al medico

Il messaggio pratico di questo articolo è uno solo: non cambiare l’orario della terapia da soli. Spostare la dose senza indicazione può alterare il controllo della pressione e, in alcuni casi, essere rischioso. Chi ha dubbi ha però tutto il diritto di parlarne con il proprio medico.

Alcune domande utili da portare alla visita:

• è utile nel mio caso un monitoraggio della pressione nelle 24 ore per capire se sono dipper o non-dipper?
• in base al mio profilo, c’è un orario preferibile per assumere la mia terapia, oppure posso sceglierlo per comodità?
• alcuni dei miei farmaci hanno un motivo specifico per essere presi al mattino o alla sera?
• qual è per me il modo migliore per non dimenticare la pastiglia?

La cosa più importante, al di là dell’orario, resta prendere la terapia con regolarità, ogni giorno, e continuare i controlli concordati con il medico.