Vitamina D, la soglia per il rimborso è scesa da 20 a 12: chi deve integrarla davvero e chi no

Avvertenza. Questo contenuto ha finalità informative e divulgative. Non sostituisce il parere del medico, la diagnosi o la prescrizione di un professionista sanitario. Non assumere, modificare o sospendere integratori o farmaci sulla base di quanto letto in questo articolo.

Per ottenere la vitamina D rimborsata dal Servizio sanitario nazionale, in assenza di altre condizioni di rischio, oggi serve un valore nel sangue inferiore a 12 nanogrammi per millilitro. Fino al 2023 la soglia era 20. L’ha abbassata l’Agenzia italiana del farmaco aggiornando la Nota 96. Alla base ci sono due studi che hanno ridimensionato l’utilità dell’integrazione nelle persone sane.

Cosa ha cambiato la Nota 96

La Nota 96 era stata istituita nel 2019. Riguarda la prescrizione a carico del Servizio sanitario dei farmaci a base di vitamina D nell’adulto.

I medicinali interessati sono il colecalciferolo, le associazioni tra colecalciferolo e sali di calcio, e il calcifediolo.

L’aggiornamento è arrivato con la determina numero 48 del 2023, pubblicata in Gazzetta Ufficiale il 20 febbraio di quell’anno.

La modifica più discussa riguarda proprio quella soglia. Il livello massimo di 25-idrossivitamina D nel sangue necessario per il rimborso è passato da 20 a 12 nanogrammi per millilitro. Vale in assenza di altre condizioni di rischio.

Chi la riceve rimborsata senza fare le analisi

Ci sono categorie per cui il dosaggio non è richiesto. In questi casi la supplementazione è rimborsata comunque.

Rientrano le persone istituzionalizzate, cioè ricoverate in strutture residenziali.

Con l’aggiornamento del 2023 è stata aggiunta una categoria nuova: le persone con gravi deficit motori o allettate che vivono al proprio domicilio.

Ci sono poi le donne in gravidanza o in allattamento, per l’aumento del fabbisogno di calcio e vitamina D in quella fase.

E infine le persone con osteoporosi da qualsiasi causa o con osteopatie accertate. In questo caso vale per chi non è candidato a terapia remineralizzante.

Chi deve prima fare il dosaggio

Per tutti gli altri il rimborso è subordinato al valore misurato nel sangue, e le soglie cambiano in base alla condizione.

Sotto i 12 nanogrammi per millilitro, in presenza o meno di sintomi e senza altre condizioni di rischio associate.

Sotto i 20 nanogrammi per millilitro per chi ha problemi di malassorbimento intestinale.

Sotto i 30 nanogrammi per millilitro per chi ha un iperparatiroidismo primitivo o secondario.

Sempre sotto i 30 nanogrammi per millilitro per chi è affetto da osteoporosi o osteopatie ed è candidato a una terapia remineralizzante. Qui la correzione della carenza precede l’inizio del trattamento. E per tutta la durata della terapia la supplementazione resta rimborsata.

Quali sintomi la Nota considera

Il testo della Nota indica in modo esplicito quali disturbi possono essere attribuiti a una ipovitaminosi.

Sono l’astenia intensa, cioè una stanchezza che va oltre il normale affaticamento. Poi le mialgie, ovvero i dolori muscolari. I dolori diffusi o localizzati. E le cadute frequenti senza una causa apparente.

Nelle forme severe e prolungate la carenza incide sulla mineralizzazione dell’osso. Nell’adulto può portare all’osteomalacia. Nel bambino al rachitismo.

Sono quadri clinici definiti, che non coincidono con la stanchezza generica di cui si parla online.

Le due ricerche che hanno spostato la decisione

La stretta non è arrivata per ragioni di bilancio, ma sulla base di due sperimentazioni di grandi dimensioni.

La prima è lo studio statunitense VITAL, pubblicato sul New England Journal of Medicine nel 2022. La seconda è quello europeo DO-HEALTH, uscito su JAMA nel 2020.

Entrambi hanno somministrato 2.000 unità internazionali al giorno di colecalciferolo. Il primo per oltre cinque anni, il secondo per tre.

La conclusione è stata la stessa. Nella popolazione sana, priva di fattori di rischio per osteoporosi, quella supplementazione non modifica il rischio di frattura. Il risultato si è confermato anche tra i partecipanti con i livelli di vitamina D più bassi.

A questo si è aggiunta la letteratura sull’uso della vitamina D nel Covid-19, che non ha dimostrato benefici.

Cosa succede quando si esagera

Qui si arriva al punto che la divulgazione online tende a saltare.

La vitamina D è liposolubile e si accumula nell’organismo. Non viene eliminata con le urine, come accade per le vitamine idrosolubili.

Un sovradosaggio prolungato aumenta l’assorbimento intestinale di calcio e il riassorbimento osseo. Il risultato è l’ipercalcemia. Cioè un eccesso di calcio nel sangue.

I sintomi derivano da quella condizione. Nausea, vomito, appetito ridotto, stitichezza, sete intensa, bisogno frequente di urinare, debolezza, sonnolenza, mal di testa.

Le complicanze riguardano soprattutto i reni. Aumenta la calciuria, con rischio di calcolosi renale. Nei casi prolungati può arrivare il danno alla funzione renale.

La tossicità conclamata si osserva in genere quando la 25-idrossivitamina D supera i 150 nanogrammi per millilitro. Il limite di sicurezza comunemente indicato per l’adulto è di 4.000 unità internazionali al giorno. Oltre quella soglia, senza indicazione e senza monitoraggio, il rischio aumenta.

Un aspetto rilevante: i sintomi non compaiono subito. Possono manifestarsi dopo settimane o mesi di assunzione eccessiva e continuativa.

Il sole non provoca sovradosaggi

C’è invece una fonte che non presenta questo problema.

La maggior parte della vitamina D viene prodotta nella pelle a partire dal colesterolo, per azione della radiazione ultravioletta B.

Alle medie latitudini, tra maggio e settembre, l’esposizione solare è in grado di coprire il fabbisogno. Nel periodo autunnale e invernale la sintesi cutanea si riduce.

La produzione attraverso la pelle è autoregolata. Quando i livelli sono sufficienti l’organismo smette di produrne. È il motivo per cui l’esposizione al sole non causa intossicazione.

Alcuni fattori la riducono: l’età avanzata, la pigmentazione scura della pelle, l’uso di protezioni solari, l’obesità, la scarsa esposizione.

Non tutti sono d’accordo

Sulla revisione della Nota 96 esiste un dibattito interno alla comunità clinica.

Gli endocrinologi dell’Associazione Medici Endocrinologi hanno espresso perplessità. Hanno rilevato la scomparsa del riferimento alle osteopatie, che consentiva il rimborso ai soggetti osteopenici. E la scarsa chiarezza sul ruolo dell’osteomalacia.

Diverse società scientifiche internazionali, inoltre, indicano valori soglia differenti da quelli adottati da AIFA.

Cosa fare in pratica

La misurazione della 25-idrossivitamina D non è un esame da richiedere di routine in assenza di indicazione.

L’Allegato 1 della Nota 96 contiene proprio le indicazioni per una prescrizione appropriata del dosaggio e per l’orientamento clinico successivo.

La strada corretta resta la stessa: parlarne con il medico di famiglia. È lui a valutare se esistono fattori di rischio, se il dosaggio è indicato e se l’integrazione serve.

L’assunzione autonoma di preparati ad alto dosaggio, senza controllo dei valori, è la condizione in cui i rischi superano i benefici.