Dolore che scende lungo la gamba: come capire se è una vera ernia o la sindrome del piriforme

Questo articolo ha scopo informativo e non sostituisce il parere del medico. Un dolore che si irradia lungo la gamba va valutato da un professionista: nessun test descritto qui permette una diagnosi autonoma.

Il dolore parte dal gluteo e scende dietro la coscia. L’etichetta è quasi sempre la stessa: ernia del disco. In una parte dei casi però la colonna è integra. Il problema sta più in basso, nel muscolo piriforme che irrita il nervo sciatico. Secondo la scheda clinica StatPearls sulla sindrome del piriforme, aggiornata ad agosto 2023, questa condizione spiega dallo 0,3 al 6 per cento dei casi di mal di schiena e sciatalgia. Altre rassegne indicano percentuali molto più ampie, segno di quanto la diagnosi resti incerta. Riconoscere la differenza cambia il percorso: farmaci e riposo prolungato da una parte, esercizio e riduzione delle ore da seduti dall’altra.

Dove passa il nervo e perché il muscolo lo disturba

Il piriforme è un muscolo piatto e triangolare. Parte dalla faccia anteriore delle vertebre sacrali e si aggancia al gran trocantere del femore. Con l’anca estesa ruota la coscia verso l’esterno. Con l’anca flessa lavora invece come adduttore.

Il nervo sciatico corre subito accanto. In più di otto persone su dieci passa sotto il ventre del muscolo. Quando il piriforme è irritato, infiammato o ipertrofico, l’effetto ricade sul nervo e il dolore assomiglia a quello di una sciatica vertebrale. Esistono poi varianti anatomiche che predispongono al disturbo. Le più citate sono due: un piriforme diviso in due capi, oppure un nervo che si divide prima del normale.

Le cause elencate da StatPearls sono quattro: un trauma ad anca o gluteo, l’ipertrofia del muscolo, le molte ore trascorse seduti e le anomalie anatomiche. L’ipertrofia si vede negli atleti nelle fasi di carico intenso. Tra chi sta seduto a lungo la scheda cita tassisti, impiegati e ciclisti. La sindrome colpisce soprattutto persone di mezza età, e le donne più degli uomini, con un rapporto di sei a uno.

Quali sintomi orientano verso il piriforme

Una revisione sistematica sui sintomi della sindrome del piriforme, pubblicata su European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology, ha individuato quattro elementi ricorrenti. Il dolore al gluteo. Il dolore che peggiora stando seduti. La dolorabilità alla pressione vicino alla grande incisura ischiatica. Il dolore a ogni manovra che mette in tensione il muscolo, con limitazione del sollevamento della gamba tesa.

Gli autori aggiungono due avvertenze. La prima è che i quattro elementi definiscono il quadro, ma l’accuratezza dei singoli test non si può stabilire con gli studi disponibili. La seconda riguarda la manovra di Lasègue, cioè il sollevamento della gamba tesa. Se risulta negativa, la sindrome del piriforme non è esclusa.

La descrizione tipica è un dolore profondo nel gluteo, che brucia o pulsa. Spesso si aggiungono intorpidimento e formicolii lungo il percorso del nervo. Alzarsi dal letto fa male. Stare seduti a lungo diventa difficile.

Cosa succede nella visita: i test che usa il medico

La diagnosi è clinica e per esclusione. Il medico cerca di riprodurre il sintomo con manovre che mettono in tensione il piriforme. Le principali sono quattro.

• Test FAIR: paziente supino, anca flessa e portata verso la linea mediana, con rotazione interna della gamba.
• Test di Freiberg: rotazione interna forzata della coscia estesa.
• Test di Pace: abduzione ed extrarotazione della coscia contro resistenza.
• Manovra di Beatty: il paziente è sul fianco sano e tiene il ginocchio flesso sollevato dal lettino.

Nessuna di queste manovre basta da sola. Uno studio del 2024 su 110 pazienti con sciatalgia ha rilevato che il test di Freiberg positivo è predittivo. Va però confermato dalla dolorabilità alla palpazione e dalla risposta all’infiltrazione locale. Gli altri test non mostravano differenze tra chi rispondeva all’iniezione e chi no.

Ecografia, risonanza, TAC ed elettromiografia servono soprattutto a escludere altro: ernia discale, stenosi del canale lombare, artropatia delle faccette, problemi dell’articolazione sacroiliaca, lesioni degli ischiocrurali. La risonanza della colonna, da sola, non chiude la questione. Può mostrare un disco alterato che non c’entra con il sintomo. E può risultare normale in chi ha comunque male.

La sciatica da portafoglio

Tra le cause da posizione ce n’è una legata a un’abitudine diffusa. Il portafoglio sta nella tasca posteriore dei pantaloni e si resta seduti sopra per ore. La compressione insiste proprio sulla regione glutea attraversata dal nervo. Il fenomeno ha una sua letteratura, sotto il nome di neurite da portafoglio.

Il rimedio non costa nulla. Basta spostare il portafoglio in una tasca anteriore o nella borsa. Vale anche per il telefono di grandi dimensioni tenuto dietro.

Perché il riposo a letto non è la strada

Il trattamento indicato da StatPearls parte da un riposo breve, non oltre le 48 ore. Accanto al riposo vanno antinfiammatori o miorilassanti, quando servono. Il resto è fisioterapia: allungamento del piriforme, esercizi di mobilità dell’anca, massaggio profondo.

Nei casi che non rispondono si valutano le infiltrazioni di cortisonico attorno al muscolo. La tossina botulinica ha riscontri limitati e un effetto che dura poco. La chirurgia resta l’ultima opzione e i risultati non sono sempre prevedibili.

Le indicazioni pratiche sono tre. Evitare di stare seduti a lungo. Fare esercizi di allungamento due o tre volte al giorno. Dedicare cinque o dieci minuti alla mobilità prima dell’attività sportiva. Chi lavora seduto dovrebbe alzarsi ogni ora e camminare qualche minuto.

Sul potenziamento del medio gluteo il razionale è chiaro. Un bacino instabile durante il cammino sovraccarica gli extrarotatori profondi. Le fonti consultate però non lo indicano tra le raccomandazioni. Meglio farsi impostare il programma da un fisioterapista.

Chi segue il programma di esercizi migliora in genere entro una o tre settimane. Le ricadute sono frequenti in chi smette.

Quando andare dal medico senza aspettare

Alcuni segni richiedono una valutazione rapida:

• perdita di forza nella gamba o nel piede;
• difficoltà a sollevare la punta del piede camminando;
• disturbi nel controllo di urine o feci;
• perdita di sensibilità nella zona a contatto con la sella;
• dolore comparso dopo un trauma o una caduta;
• febbre, perdita di peso o dolore continuo anche di notte.

Il fai da te, qui, produce soprattutto ritardi. Il dolore che scende lungo la gamba ha almeno una decina di cause possibili. Distinguerle è un lavoro da visita.