Trapianto del piccolo Domenico, la relazione shock: i 3 errori chiave

Sono tre i “principali fattori” che, secondo la relazione tecnica inviata dalla Regione Campania al ministero della Salute, hanno contribuito alla morte del piccolo Domenico, deceduto circa due mesi dopo il trapianto di un cuore risultato danneggiato. Il documento, lungo 295 pagine, raccoglie anche la documentazione fornita dai vertici dell’Azienda ospedaliera coinvolta e ricostruisce nel dettaglio le criticità emerse lungo la filiera del prelievo, trasporto e impianto dell’organo.

La relazione individua tre snodi decisivi nel processo: il “fattore ghiaccio”, il “fattore contenitore” e il “fattore comunicazione”. Tre elementi distinti ma concatenati, che avrebbero inciso sulle condizioni di conservazione del cuore e sull’organizzazione dell’intervento chirurgico.

Il “fattore ghiaccio”: una falla procedurale all’origine della criticità

Il primo punto evidenziato riguarda una carenza iniziale nella fase di partenza dal Monaldi. Come si legge nella relazione, “riguarda una falla procedurale, in quanto la partenza dal Monaldi con una quantità di ghiaccio non sufficiente si è configurata come un momento critico del processo”.

La quantità inadeguata di ghiaccio avrebbe costretto l’équipe a richiederne altro presso la sede dell’espianto. Il ghiaccio aggiuntivo è stato poi versato nel contenitore di trasporto dell’organo. Una scelta che, secondo il documento, ha “contribuito alla compromissione delle condizioni di conservazione durante il trasferimento verso il Monaldi di Napoli”.

In sostanza, una criticità logistica iniziale avrebbe generato un effetto a catena, incidendo sulle condizioni termiche necessarie per garantire l’integrità dell’organo durante il trasporto.

Il “fattore contenitore”: mancata verifica finale

Il secondo elemento riguarda il momento della chiusura del contenitore destinato al trasporto del cuore. La relazione parla di una “mancata verifica finale del contenitore di trasporto da parte dell’equipe di espianto che, al momento della chiusura, non ha effettuato un efficace controllo, procedendo alla chiusura immediata del contenitore senza un’ulteriore validazione delle condizioni di conservazione dell’organo”.

Si tratterebbe dunque di un passaggio cruciale non adeguatamente validato: un controllo finale che, se effettuato con maggiore attenzione, avrebbe potuto intercettare eventuali criticità prima del trasferimento.

Il “fattore comunicazione”: deficit procedurale in sala operatoria

Il terzo snodo riguarda la fase chirurgica vera e propria. La relazione segnala un “deficit comunicativo e procedurale significativo all’interno dell’equipe di sala operatoria, in particolare nelle fase critica del processo relativa all’espianto del cuore del ricevente e all’impianto del cuore del donatore”.

Un problema di coordinamento interno, dunque, in un momento estremamente delicato dell’intervento, dove la sincronizzazione tra le équipe e la chiarezza delle procedure rappresentano elementi determinanti.

Una catena di criticità

La ricostruzione regionale mette in evidenza come non si tratti di un singolo errore isolato, ma di una sequenza di criticità distribuite lungo l’intero percorso: dalla preparazione logistica al controllo del dispositivo di trasporto, fino alla gestione operativa in sala operatoria.